Modulo richiesta Dieta


Le Diete possono essere richieste solo da persone maggiorenni ed in buona salute psicofisica.

Le informazioni richieste sono finalizzate alla corretta costruzione del Vs. piano alimentare personalizzato (Dieta).

Formulando esclusivamente piani alimentari personalizzati ritengo sia mia responsabilità conoscere il modo accurato i miei utenti per essere a vostra disposizione in modo corretto.

In questo caso posso offrire varie opzioni:

  • Colloquio di anamnesi alimentare o telefonico o via skype + piano alimentare personalizzato 80€
  • Pacchetto di 3 colloqui di controllo di 30 minuti ognuno abbinato ad indicazioni di educazione alimentare 60€
  • Pacchetto di 4 colloqui di 30 minuti di sola educazione alimentare senza la dieta 70€

Nel momento in cui verrà comunicata la scelta del pacchetto di interesse trasmetterò le mie coordinare bancarie e si prenderà un appuntamento secondo le modalità a voi più consone.

Tali informazioni saranno usate esclusivamente per gli scopi indicati e non trasferiti ad altri, nel rispetto della riservatezza, della identità e dignità della persona (art. 10 Legge 675/96).

E-mail:

Nome:

Cognome:

Data di nascita (gg/mm/aaaa):

Professione:

Peso (Kg):

Altezza (Cm):

Circonferenza vita (Cm):

Circonferenza fianchi (Cm):

Abitudini alimentari - Descrivete brevemente cosa mangiate/bevete a:

Colazione:

Spuntino della mattina:

Pranzo:

Spuntino del pomeriggio:

Cena:

Indicate se bevete vino/alcolici/superalcolici e la quantità:

Stato di salute - Indicate patologie in corso o ereditarie (es. diabete) ed eventuali farmaci assunti:

Indicate gli alimenti non graditi o che vi causano problemi:

Acconsento al trattamento dei miei dati: